FICHE D’INSCRIPTION

SERVICE ÉDUCATIF ET SPORTIF

École Notre-Dame-Des-Neiges - École Les Petits Chanteurs du Mont-Royal Année scolaire 2010-2011

IDENTIFICATION

Nom de l’enfant

Prénom

Date de naissance Année Mois Jour

Sexe

F M

Langue parlée et comprise par l’enfant

Numéro d’assurance maladie

Expiration Année Mois

Nom et prénom du père

Téléphone à domicile

Téléphone au travail

cellulaire

Adresse

Code postal

Courriel

(*) N.A.S. :

Nom et prénom de la mère

Téléphone à domicile

Téléphone au travail

cellulaire

Adresse

Code postal

Courriel

(*) N.A.S. :

L’élève demeure chez :

Envoyez la correspondance à :

1. Son père et sa mère

Nom

Prénom

2. Son père

3. Sa mère

Adresse de correspondance (si différente de celle du père ou de la mère)

Code postal

4. Garde partagée

5. Autre :

Pré maternelle 4 ans

Maternelle 5 ans

1

2

3

4

5

6

Nom de l’enseignante (à compléter en septembre)

J’autorise mon enfant à quitter seul le service de garde à : indiquer l’heure

Je désire que mon enfant demeure à l’école jusqu’à l’arrivée de l’une de ces personnes : ___________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________________ Mon enfant fréquentera le service de garde lors des journées pédagogiques. Oui Non

* Les relevés fiscaux sont émis aux payeurs de factures. Le numéro d’assurance sociale, ainsi que votre signature à la fin de la 2^ème page, sont obligatoires.

CHOIX D’HORAIRE (Mettre un X pour chacune des périodes de fréquentation)
Type d’horaire		Lundi		Mardi		Mercredi	Jeudi		Vendredi
Bloc du matin	7h00 à 8h23
Bloc du midi	11h50 à 12h45
Bloc du soir	15h55 à 18h00 vendredi 15h30 à 18h00
Heure d’arrivée prévue au bloc du matin					Heure de départ prévue du bloc du soir
Le reçu d’impôt sera émis au payeur des services reçus inscrit dans Avant-garde			Date du début de la fréquentation					Année		Mois	Jour
			au Service Éducatif

TARIFS

Tarif fixe que l’enfant soit présent ou absent (facturé au mois)

Service éducatif, élève régulier : 7,00S par jour (matin, midi et soir)

Journée pédagogique : 7,00$ par jour + 13,00$ (Activité)

Frais de retard après 18h00 : 5,00$ par tranche de 10 minutes

Élève non régulier / bloc : Matin : 5,00$ Soir : 7,00$

Le paiement s’effectue au début de chaque mois par chèque libellé au nom de :

Les Petits Chanteurs du Mont-Royal

AUTORISATION EN CAS D’URGENCE
EN CAS D’URGENCE, JE SOUSSIGNÉ-E AUTORISE LE PERSONNEL DU SERVICE DE GARDE À ADMINISTRER EN SITUATION D’URGENCE, LES PREMIERS SOINS NÉCESSAIRES ET À PRENDRE LES DISPOSITIONS RELATIVES À LA SANTÉ DE MON ENFANT.
Conduire mon enfant à	Nom de l’hôpital	Téléphone
Aviser le médecin traitant	Nom du médecin	Téléphone
L’enfant souffre-t-il d’une maladie, d’un handicap, d’une allergie médicamenteuse ou d’une allergie alimentaire? Oui Non (Si oui, préciser laquelle ou lesquelles)
Remarques :

AUTORISATION
Je soussigné (e), affirme avoir pris connaissance des règlements du service de garde et je m’engage à les respecter et à défrayer les frais de garde. J’autorise la participation de mon enfant aux sorties organisées par le service de garde.
________________________________________________________________ Signature du parent ou du tuteur	_________ Année	______ Mois	_______ Jour

(*) Je, soussigné(e), refuse de fournir mon numéro d’assurance sociale tel que demandé par la Commission scolaire (information obligatoire selon la Loi de l’impôt sur le revenu). 

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Signature Date